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交城县医保局关于《交城县城镇职工和城乡居民补充医疗保险及意外伤害保险工作的实施方案》的解读

 时间:2019-10-30       大    中    小      来源: 交城县医保局

  一、背景和目的
  根据《吕梁市人民政府关于加快发展现代保险服务业和实施意见》(吕发[2015]12号)文件精神,为进一步完善多层次医疗保障体系,提高城镇职工和城乡居民基本医疗保障水平,减轻参保人员医疗费用负担。结合比思论坛实际,特制定本实施方案。
  二、政策依据
  1、2014年《中共中央国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发[2014]29号)提出“要加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其它多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。
  2、2014年《山西省人民政府关于加快发展现代保险服务的实施意见》(晋政发[2014]36号)提出“支持和鼓励保险机构开展各类医疗意外保险,合理分散医疗事故风险”。
  3、2015年《吕梁市人民政府关于加快发展现代保险服务业的实施意见》(吕政发[2015]12号)提出“支持保险机构积极拓展与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理增值服务,促进商业保险与健康服务融合发展”。
  三、主要内容
  (一)参保对象:参加全县城镇职工和城乡居民基本医疗保险的人员。
  (二)经办单位:根据比思论坛城镇职工和城乡居民大病保险承办机构原则,为方便广大群众医疗费用的报销。城镇职工补充医疗及意外保险由中国人民健康保险交城支公司具体承办;城乡居民补充医疗及意外保险由中国人寿保险股份有限公司交城县支公司具体承办。
  (三)缴费标准:城镇职工和城乡居民医疗补充及意外伤害保险费用按每人每月5元标准缴费,全年合计60元/人。采取与基本医保同步缴费的模式征缴。
  (四)保险期限:每年的1月1日—12月31日,保险有效期与城镇职工、城乡居民基本医疗保险一致。
  (五)保险责任:
  1、城镇职工补充医疗保险
  在保险期内,参保人疾病住院发生符合城镇职工基本医疗报销范围的医疗费用,扣除基本医疗保险、大病保险及其他渠道报销金额后的部分,按25%的比例予以报销,最高支付20000元。
  2、城镇职工意外伤害保险
  (1)门诊报销:按80%的比例赔付医疗保险金,最高支付500元。
  (2)住院报销:符合医疗保险支付范围的无责任意外事故,经基本医保报销后剩余部分按80%的比例报销,最高支付5000元。
  3、城乡居民补充医疗保险
  在保险期内,参保人疾病住院发生符合城乡居民基本医疗报销范围的医疗费用,扣除基本医疗保险、大病保险及其他渠道报销金额后的部分,在规定起付线以上按15%的比例予以报销,最高支付20000元。
  4、城乡居民意外伤害保险
  (1)门诊报销:按80%的比例赔付医疗保险金,最高支付500元。
  (2)住院报销:符合医疗保险支付范围的无责任意外事故,经基本医保报销后剩余部分按80%的比例报销,最高支付3000元。
  (3)参保人员因意外事故造成死亡的(猝死除外),理赔保险金20000元。
  (4)参保人员因意外事故造成伤残的,根据伤残等级按比例赔付保险金,最高赔付20000元。